7 LES TROUBLES DE CONDUCTION INTRAVENTRICULAIRE

 

Les troubles de conduction intraventriculaire résultent d'une propagation anormale de l'influx électrique entre son émergence à la jonction nodo-hisienne et l'activation ventriculaire lorsqu'il atteint le réseau de Purkinje. Les blocs de branche et les blocs fasciculaires sont dus à un ralentissement ou à une interruption de la conduction dans une des branches du faisceau de His : la branche droite (bloc complet et incomplet de branche droite), la branche gauche (bloc complet et incomplet de la branche gauche) ou les faisceaux de division de la branche gauche (faisceau antérosupérieur : bloc fasciculaire antérieur gauche, et faisceau postéroinférieur : bloc fasciculaire postérieur gauche). Ces blocs de branche et blocs fasciculaires prolongent la dépolarisation ventriculaire, allongent la durée du complexe QRS en produisant des aspects électrocardiographiques caractéristiques et facilement identifiables(125). Les troubles de conduction intraventriculaire non spécifiques, au contraire, sont responsables d'aspects électrocardiographiques moins stéréotypés : ils seraient dus à un ralentissement de la conduction à la terminaison des branches principales, au niveau de réseau de Purkinje ou au niveau du myocarde indifférencié. Les préexcitations ventriculaires sont le résultat d'activation prématurée d'une partie ou de l'ensemble du myocarde indifférencié par la voie de faisceaux accessoires de conduction qui court-circuitent la voie nodo-hisienne normale(125).

 

LES BLOCS DE BRANCHE

Lorsque l'une des branches du faisceau de His est interrrompue ou lésée, l'activation du ventricule correspondant peut se faire de plusieurs façons : à partir de l'autre branche via le septum, par le myocarde indifférencié entourant la lésion, ou à partir d'une portion distale du myocarde ventriculaire opposé. Dans tous les cas, l'activation se propage de façon plus lente et la durée totale de la dépolarisation ventriculaire s'en trouve allongée. Par convention, on appelle bloc de branche "complet" les situations où la durée de QRS est allongée au delà de 0,12 seconde chez l'adulte. Un bloc de branche est dit "incomplet" lorsque la durée de QRS est comprise entre 0,10 et 0,12 seconde. Cependant cette limite de 0,12 seconde est arbitraire : la plupart des blocs de branche complets produisent un allongement de la durée de QRS aux environs de 0,14 à 0,18 seconde, parfois davantage; chez des sujets jeunes, par ailleurs, on peut observer des aspects typiques de blocs de branche droite ou gauche "complets" alors que la durée de QRS est comprise entre 0,11 et 0,12 seconde et chez l'enfant la durée de QRS peut même être inférieure à 0,10 seconde. Un bloc de branche incomplet peut aussi se transformer, avec le temps, en bloc complet.

 

1. Bloc de branche droite complet

_ Séquence d'activation

Dans le bloc de branche droite complet (BBDC) l'activation ventriculaire peut être représentée par 3 vecteurs principaux successifs (fig. 7.1).

 
 FIG. 7.1 Dans le bloc de branche droite, l'activation septale, paraseptale et pariétale gauche se déroule par les voies de conduction normale, produisant un aspect sensiblement normal (phases 1 et 2). Ce qui est anormal, c'est la phase 3 due à l'activation retardée du ventricule droit qui n'est plus compensée par les potentiels gauches, d'où apparition d'un onde R' en V1 (V2) et d'une onde S élargie en V5 (V6).

 

Lorsque la propagation de l'influx est complètement interrompue dans la branche droite du faisceau de His, la dépolarisation ventriculaire qui débute au tiers moyen de la masse septale gauche n'est pas modifiée. Elle donne le vecteur I d'activation septale, dirigé en avant et à droite. Ensuite la dépolarisation du ventricule gauche se poursuit normalement, inscrivant le vecteur II dirigé en arrière et à gauche. Ces deux premières phases ne diffèrent donc pas du processus normal. Ce qui est anormal, c'est le retard de dépolarisation du ventricule droit qui débute à la jonction entre le septum et la paroi libre du ventricule droit. Ce retard de dépolarisation d'environ 40 ms se manifeste par un vecteur III qui représente des forces électriques tardives n'étant plus contrebalancées par les forces gauches opposées, et qui se dirige vers la droite et vers l'avant, en bas ou en haut.

Le vecteur I ou vecteur septal est responsable de la petite onde r en V1 et de l'onde q en V6, I, aVL. Le vecteur II de dépolarisation ventriculaire gauche se traduit par l'onde S en V1 et l'onde R en V5-V6, I et aVL. Le vecteur III de dépolarisation ventriculaire droite retardée est responsable de l'onde R' en V1 et de l'onde S élargie, empâtée, visible dans les dérivations V5, V6, I et souvent en aVL.

 

_ Critères électrocardiographiques du BBDC(125)

 

_ Variantes du BBDC

En V1, l'aspect le plus fréquent est l'aspect rSR'. Plusieurs variantes existent

cependant : RSR', rsr', rsR', absence d'onde S donnant un aspect R crocheté ou rR'; l'on-

de r initiale peut être minuscule donnant l'impression d'un aspect qR (diagnostic différentiel avec l'hypertrophie ventriculaire droite et la nécrose septale); l'onde R' peut être plus petite que l'onde R initiale, ce qui suggère l'association d'une anomalie, hypertrophie ventriculaire droite ou séquelle de nécrose postérieure. La nécrose postérieure peut également être suspectée lorsque, en présence d'un BBDC, l'onde T est paradoxalement positive dans les dérivations précordiales droites (ischémie sous-épicardique postérieure remplaçant l'anomalie secondaire de repolarisation).

 

2. Bloc de branche droite incomplet

Le bloc de branche droite incomplet (BBDI) peut bien sûr résulter d'une lésion partielle de la branche droite qui ralentit l'influx sans l'abolir complètement. Mais il est plus souvent le résultat d'une hypertrophie modérée du ventricule droit, surtout dans la variété de surcharge volumique du ventricule droit, par exemple la communication interauriculaire, quand la dilatation de la cavité étire les fibres de Purkinje, ce qui produit un ralentissement terminal droit de QRS. Le BBDI peut également constituer une variante de la normale, il est parfois observé chez des sportifs très entraînés, chez des patients avec déformation thoracique telle que pectus excavatum, dos droit. La morphologie du complexe QRS est semblable à celle du BBDC mais la durée de QRS est moindre, comprise entre 0,08 et 0,11 seconde. L'onde R' en V1 et l'onde S en V5, V6, I et aVL sont d'autant plus amples et plus larges que le degré du bloc de branche droite est plus important. Il en va de même pour l'anomalie secondaire de repolarisation : plus l'onde R' est ample et plus l'onde T est négative en V1, V2.

 

3. Bloc de branche droite et hypertrophies ventriculaires

Le diagnostic d'une hypertrophie ventriculaire droite (HVD) en présence d'un bloc de branche droite-complet (BBDC) est difficile. Les critères électrocardiographiques sont peu fiables, la vectocardiographie apporte des éléments d'analyse plus précis(126). Le critère basé sur l'amplitude de l'onde R' en V1 supérieur à 15 mm manque de sensibilité et de spécificité. On a aussi proposé les critères suivants :

Dans une population pédiatrique, le problème concerne la mise en évidence d'une hypertrophie ventriculaire droite secondaire à une cardiopathie congénitale ou après ventriculotomie droite, par exemple dans la chirurgie de certaines affections comme la tétralogie de Fallot. Deux séries d'auteurs ont utilisés des critères quantitatifs extraits des dérivations orthogonales de Frank : rapport R/S en dérivation X diminué, déviation droite du vecteur maximal de la boucle QRS dans les plans frontal et horizontal(127,128). Ces critères ont probablement leur équivalent dans l'électro- cardio>


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t R/S diminué par augmentation de l'amplitude de l'onde S dans les dérivations V5, V6, et I; déviation axiale droite à condition qu'elle soit calculée sur les 6 premiers centièmes de seconde du complexe QRS.

Dans une population adulte, le diagnostic différentiel en présence d'un BBDC avec "déviation axiale droite" doit se faire avec l'éventualité peu fréquente d'un bloc fasciculaire postérieur gauche associé au BBDC.

Dans le bloc de branche droite incomplet, une hypertrophie ventriculaire droite peut être suspectée sur base des critères suivants(129) :

Cependant la sensibilité et la spécificité de ces critères sont médiocres. Par ailleurs, nous avons vu que le BBDI en soi peut être la manifestation d'une surcharge volumique du ventricule droit, dans des situations chroniques comme la communication interauriculaire, ou aiguës comme l'embolie pulmonaire. Signalons également la fréquence des aspects de BBDI ou BBDC après transplantation cardiaque : le mécanisme n'est pas élucidé (facteur positionnel, vulnérabilité de la branche droite du faisceau de His ou défaillance ventriculaire droite transitoire en post-opératoire immédiat ?).

le diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) associé à un bloc de branche droite complet est également malaisé(126). Le BBDC réduit les indices d'hypervoltage dans les précordiales, aussi bien l'amplitude de l'onde S en V1-V2 que celle de l'onde R en V5-V6. Une déviation axiale gauche sur le plan frontal évoquera d'abord un bloc fasciculaire antérieur gauche plutôt qu'une HVG. La présence d'anomalie secondaire de repolarisation de type "surcharge gauche" en V5-V6 peut être le seul critère d'HVG associée.

 

4. Bloc de branche droite et nécrose myocardique

 

En présence d'un BBDC, le ventricule gauche conserve une séquence d'activation normale et donc, la reconnaissance d'une nécrose du myocarde ventriculaire gauche reste pratiquement inchangée. Le bloc de branche droite, en effet, se manifeste par une altération de la partie terminale de QRS alors que les nécroses modifient la partie initiale ou moyenne de QRS.

L'infarctus antérieur associé au BBDC est responsable d'ondes Q bien visibles dans les précordiales ou les dérivations I et aVL. En V1, l'aspect rSR' est remplacé par un aspect qR' ou QR'.

L'infarctus inférieur associé au BBDC est responsable d'ondes Q facilement identifiables dans les dérivations II, III et aVF. Cependant le BBDC, par lui-même, peut être responsable d'un certain degré de déplacement supérieur des forces intitiales de QRS, surtout s'il est associé à une hypertrophie ventriculaire droite. Les ondes T négatives en II, III et aVF constituent un critère d'appoint pour la reconnaissance de la nécrose inférieure.

L'infarctus postérieur vrai associé au BBDC est le seul véritable problème diagnostique. Le BBDC aussi bien que la nécrose postérieure produisent un déplacement vers l'avant de la partie moyenne et distale de la boucle QRS. Des éléments en faveur de la nécrose postérieure sont : un aspect RR' ou R crocheté unique en V1, des ondes T positives en V1, V2, V3, des ondes q anormales en V5, V6 (V7-V8-V9) ou la coexistence d'une nécrose inférieure avec ondes Q en II, III, aVF.

 

5. Bloc de branche gauche complet

_ Séquence d'activation

Le bloc de branche gauche complet (BBGC) résulte de l'interruption totale de la conduction, soit dans le tronc commun de la branche gauche, soit simultanément dans ses deux subdivisions, les faisceaux antérosupérieur et postéroinférieur, ce qui explique pourqoi le BBGC est l'équivalent d'un bloc bifasciculaire.

 figure 7.2
FIG. 7.2 Dans le bloc de branche gauche, l'activation septale débute au niveau de la branche droite intacte, sur le bord droit du septum, donnant un petit vecteur initial dirigé vers V5-V6. Ensuite l'activation se propage de part en part au travers de la barrière septale pour envahir l'ensemble des ventricules, terminant par le ventricule gauche. Ce processus d'activation explique l'allongement de la durée de QRS > 0,12 seconde, l'aspect d'onde R unique large et crochetée en V5, V6, l'aspect QS ou rS en V1 et l'anomalie secondaire de repolarisation. 

 

L'activation septale débute normalement sur le versant gauche du septum mais elle engendre rapidement une double propagation de forces électromotrices prenant naissance sur les flancs gauche et droit du septum et les régions paraseptales, avec prépondérance des forces orientées de gauche à droite. En présence d'un BBGC, seule la branche droite est fonctionnelle et l'activation commence donc sur le versant droit du septum et la région paraseptale droite. Puis elle traverse le septum de droite à gauche, et gagne le ventricule gauche sans passer par les voies de conduction normales, donc de façon très ralentie. La propagation ultérieure de l'influx se ferait par le myocarde non spécialisé, de fibre à fibre, depuis le septum jusqu'à l'entièreté de la masse ventriculaire gauche de sorte que l'activation se propagerait tangentiel-lement plutôt que dans le sens endocarde-épicarde. Le ventricule droit est dépolarisé avant le ventricule gauche, mais comme les forces ventriculaires gauches sont prépon-dérantes, cette dissociation n'apparaît pas sur le tracé et les forces résultantes se développent uniquement dans la moitié gauche du champ électrique. La séquence d'activation dans le BBGC peut se représenter schématiquement par trois vecteurs successifs

 

Le vecteur I qui est d'amplitude réduite et orienté vers la gauche, légèrement vers l'avant ou vers l'arrière, est responsable de l'image rS ou QS visible en V1 et de l'empâtement de la branche ascendante de l'onde R dans les dérivations V6 et I. Il explique également l'absence d'onde q initiale dans les dérivations précordiales gauches V5 et V6. Les vecteurs II et III, entièrement orientés vers la gauche et l'arrière, expliquent l'onde R unique dans les dérivations V5 et V6, I et aVL (absence d'onde S). La durée totale de QRS est allongée, généralement bien au delà de 0,12 seconde. Il y a souvent un crochetage, aspect en M ou en plateau, du sommet de l'onde R dans les précordiales gauches et les dérivations latérales hautes. Le retard de la déflexion intrinsécoïde dépasse 0,05 seconde. Dans les dérivations V1 et V2, la descente de l'onde S est rapide tandis que sa remontée est plus lente.

 

_ Critères électrocardiographiques du BBGC(125)

 

_ Variantes du BBGC

 

_ Le bloc de branche gauche intermittent

Le bloc de branche gauche complet peut être intermittent(134) : la variété la plus fréquente est le bloc de branche qui apparaît lorsque la fréquence cardiaque s'accélère (bloc en phase III ou "tachycardie-dépendant"). Une variété plus rare est le bloc de branche qui se produit lorsque le coeur se ralentit (bloc en phase IV ou bradycardie-dépendant"). Une forme qui n'est pas rare est le BBGC tachycardie-dépendant qui apparaît lors d'un test d'effort. Certains auteurs ont trouvé que ces cas de BBGC à l'effort correspondaient généralement à l'existence d'une cardiopathie sous-jacente et indiquaient notamment une probabilité élevée de maladie coronarienne(135-137). D'autres cependant n'ont pas confirmé cette notion et ont démontré que le BBGC survenant à l'effort pouvait être isolé, et se produire chez des patients indemnes de cardiopathie ischémique, même lorsque le BBGC apparaît à une fréquence relativement faible, en dessous de 125/minute(138). On observe parfois, chez certains patients sans pathologie coronarienne, une douleur précordiale se manifestant au moment précis où apparaît le BBGC. Le mécanisme de cette douleur n'est pas connu, pas plus que l'origine des hypofixations septales qui constituent les résultats faussement positifs de la scintigraphie myocardique(139).

 

6. Bloc de branche gauche incomplet

Le bloc de branche gauche incomplet (BBGI) est caractérisé par une durée de QRS comprise entre 0,10 et 0,12 seconde, un retard de la déflexion intrinsécoïde en V5 et V6, l'absence d'onde q et l'empâtement de la partie initiale de la branche ascendante de l'onde R en V5, V6 et en I. L'existence de ce trouble de conduction qui résulterait d'un simple retard de propagation de l'influx dans la branche gauche a été discutée. L'aspect dit de "BBGI" est fréquemment observé dans l'hypertrophie ventriculaire gauche, surtout sévère. Donc, le BBGI doit d'abord évoquer la possibilité d'une HVG mais il n'en reste pas moins qu'une lésion partielle de la branche gauche peut se produire de façon isolée, comme en témoignent certains exemples de progression d'un aspect de bloc gauche incomplet vers celui du bloc complet chez un même patient.

 

7. Bloc de branche gauche complet et hypertrophies ventriculaires

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aire gauche (HVG) asociée au BBGC est quasiment impossible(140). Le BBGC réduit l'amplitude des ondes R dans les dérivations I, aVL, V5 et V6 tandis que les ondes S sont augmentées en V1-V2. De nombreuses études ont été menées dans le but de chercher des critères valables pour le diagnostic de cette association HVG et BBGC(126). Dans quatre études basées sur des vérifications autopsiques, la sensibilité pour la détection de l'HVG variait de 40 à 60% alors que la prévalence de l'HVG anatomique en présence d'un BBGC était très élevée, entre 69 et 100%. Dans cinq études où l'HVG fut confirmée sur base du calcul échocardiographique de la masse ventriculaire gauche, la sensibilité de l'ECG variait de 23% à 80% pour une spécificité de 66% à 100%. Une étude personnelle(126) portant sur 127 patients porteurs d'un BBGC où la masse ventriculaire gauche fut mesurée par échographie a révélé que le meilleur critère d'HVG était la durée de QRS > 0,16 seconde (sensibilité = 71%, spécificité = 76%). Venaient ensuite des critères basés sur des paramètres de surface, c'est-à- dire le produit de voltage et de durée, par exemple amplitude de l'onde S en V3 durée de QRS (SV3 x QRS >350 mV.ms) et des critères vectocardiographiques équivalents (vecteur moyen spatial de QRS > 140 mV.ms). Les critères basés sur de simples paramètres d'amplitude étaient moins intéressants. La performance diagnostique était en réalité conditionnée par deux facteurs : la nature de la cardiopathie sous-jacente et la valeur-seuil de masse ventriculaire gauche utilisée comme référence pour définir l'HVG anatomique.

L'association de BBGC et d'hypertrophie ventriculaire droite (HVD) est rare et le diagnostic très difficile(141). Un aspect de BBGC avec déviation axiale droite a été proposé comme critère diagnostique de cardiomyopathie dilatée(142).

 

8. Bloc de branche gauche complet et nécrose myocardique

Le BBGC altère profondément la chronologie et l'orientation des vecteurs initiaux et la morphologie de tout le complexe QRS, ce qui rend très difficile le diagnostic d'une nécrose associée, quelle que soit sa localisation.

Les critères électrocardiographiques de nécrose myocardique séquellaire associée au BBGC sont les suivants(126) :

Le vectocardiogramme est probablement supérieur à l'électrocardiogramme pour le diagnostic de cette association séquelle de nécrose + BBGC(143) bien que la localisation de la nécrose reste souvent imprécise(126). Si le contrôle de l'infarctus est réalisé, non pas sur base de données autopsiques, mais sur des données angiographiques et scintigraphiques, la sensibilité est de 79% pour l'ECG et 86% pour le VCG tandis que la spécificité est plus basse : 46% pour l'ECG et 41% pour le VCG(131). Par ailleurs, il faut rappeler ici la prévalence élevée de BBGC dans la cardiomyopathie dilatée qui peut produire des aspects de BBGC "atypique" dont certains correspondent à ces critères de nécrose ou "pseudonécrose" associée. En pratique, devant tout le BBGC "atypique" (ondes R anormalement amples en V1-V2-V3; ondes Q ou ondes S en V5, V6, I, aVL; déviation axiale gauche marquée ou déviation axiale droite etc ...), il convient d'évoquer l'étiologie d'une cardiomyopathie dilatée.

Le diagnostic de nécrose myocardique aiguë se produisant chez un patient porteur d'un BBGC revête une importance clinique évidemment beaucoup plus grande. Il y a 15 ans, Wackers et coll.(144) ont décrit les critères suivants, par ordre d'importance en termes de sensibilité : modifications de l'ECG sur des tracés successifs (67%), sus-décalage ST (54%), ondes Q anormales (31%), signe de Cabrera (27%), positivité initiale (onde r) en V1 et onde Q en V6 (sensibilité de 20% mais aussi spécificité de 100% pour le diagnostic d'infarctus antéroseptal). Plus récemment, Sgarbossa et coll.(145) ont décrit un score diagnostique qui s'est avéré hautement spécifique (90 à 96%) et avec une haute valeur prédictive positive (89%) pour la détection de nécrose aiguë en présence d'un BBGC :

 

LES BLOCS FASCICULAIRES GAUCHES

En 1968, Rosenbaum introduisait le concept d'´hémiblocª(146, 147) pour qualifier le retard ou l'interruption de la conduction dans la subdivision de la branche gauche du faisceau de His : hémibloc antérieur gauche pour le rameau antérosupérieur, hémibloc postérieur gauche pour le rameau postéroinférieur. Puis, des travaux histopathologiques chez l'animal et chez l'homme, notamment ceux de Demoulin et Kulbertus(148, 149), ont démontré l'existence dans deux tiers des cas de fibres intermédiaires prenant naissance à partir des 2 subdivisions principales pour constituer un troisième fascicule dit centro-septal. C'est pourquoi la dénomination de ´blocs fasciculairesª est plus appropriée que celle d'´hémiblocsª.

 

_ Séquences d'activation dans les blocs fasciculaires gauches

Chez le sujet normal, l'activation septale débute de façon synchrone sur le versant gauche du septum, aux trois points d'émergence de la branche gauche, et traverse le septum de gauche à droite. En présence d'un bloc fasciculaire, il se produit un asynchronisme de l'activation septale : si le faisceau antéro-supérieur est bloqué, l'activation initiale passe par le faisceau postéro-inférieur en donnant des vecteurs initiaux orientés à droite et en bas; si le faisceau postéro-inférieur est bloqué, l'activation passe par le faisceau antéro-supérieur en donnant des vecteurs initiaux orientés à gauche et en haut. L'activation myocardique ultérieure, qui chez le sujet normal donne des forces principales orientées à gauche et en bas, sera fortement déviée dans le cas de blocs fasciculaires : la zone myocardique dépendant du faisceau bloqué sera activée de façon retardée à partir de l'autre faisceau resté fonctionnel et elle se manifestera à la partie moyenne et tardive du QRS. Ainsi, dans le bloc fasciculaire antérieur gauche, l'activation retardée de la paroi antéro-basale et antéro-latérale du ventricule gauche se manifeste par un déplacement en haut et à gauche des forces principales de QRS; dans le bloc fasciculaire postérieur gauche, l'activation retardée de la paroi postéro-inférieure gauche et septale basse va faire dévier le QRS en arrière, en bas et à droite.

Le faisceau centro-septal fait normalement apparaître des forces issues de la paroi antérieure basse (antéro-apicale) du ventricule gauche qui sont orientées dans le sens endocarde-épicarde, donc vers l'avant. En cas de bloc centro-septal, les forces antérieures retardées provoquent un brusque changement d'orientation de QRS qui, dirigé initialement vers la gauche, se retourne vers l'avant, inscrivant sur le vectocardiogramme une boucle QRS en sens horaire sur le plan horizontal.

Ces séquences d'activation dans les blocs fasciculaires gauches expliquent la morphologie des complexes QRS de l'électrocardiogramme :

 

1. le bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

Les critères diagnostiques "habituels" du BFAG sont les suivants(125, 126) :

 

Des critères d'appoint ont été proposés:

 

Remarques